Мысли для начала... мышления

Неграмотными в 21-м веке будут не те, кто не могут читать и писать, а те, кто не смогут научаться, от(раз)учаться и перенаучаться. Элвин Тоффлер

2016-08-02

Медицинское образование в России: катастрофа

Это вообще про высшее образование в России.

Павел Бранд
По многочисленным просьбам читателей, я все-таки решил затронуть одну из самых болезненных тем российской медицины: медицинское образование*.
Осторожно, много букв!
*Данный пост выражает моё отношение к медицинскому образованию, как к системе, а не к конкретным врачам и преподавателям медвузов. Мне в свое время очень повезло с преподавателями. Не со всеми, но с большинством. К сожалению, многие из них уже не работают.
Поскольку меня читают не только медики, нужно сделать несколько пояснений. 
Медицинское образование - это совокупность знаний, умений и навыков, непосредственно необходимых для осуществления медицинской деятельности. Медицинское образование бывает средним-специальным, высшим и постдипломным. 
В данном посте речь пойдет о высшем медицинском образовании по специальности лечебное дело и немного о постдипломном образовании врачей (бывает ещё педиатрия, стоматология, высшее сестринское образование, фармация, медико-профилактическое дело и др.). Для того чтобы работать врачом в России необходимо учиться 6 лет в ВУЗе, затем 1 год в интернатуре и/или 2 года ординатуре (сейчас данная система реформируется, но чем это обернётся пока непонятно). Те, кто хочет продвинуться по карьерной лестнице, получают учёную степень (3-5 лет). Таким образом врачи, в среднем, учатся 7-13 лет. Хорошие врачи учатся всю жизнь.

Обсуждать образовательную систему без сравнения ее с образовательными системами других стран крайне сложно, однако я попробую избежать прямых параллелей, чтобы уйти от обвинений в пропаганде "западного" образования, которое тоже не идеально. Все сравнения будут относится к совокупности цивилизованных стран, вне зависимости от их географического положения и роли на международной арене.
Итак. Писать про образование сплошной текст мне кажется совершенно бесполезным занятием, поэтому я попробую провести структурный анализ по отдельным пунктам, которые кажутся мне наиболее важными. 
Начнем с позитива, поскольку его существенно меньше. 
Во-первых, вопреки расхожему (особенно среди врачей) мнению в России есть медицинское образование. Фундаментальные дисциплины преподаются хоть и на устаревшем, но вполне среднем уровне, а где-то даже глубже, чем необходимо. Российские врачи, зачастую, гораздо лучше своих иностранных коллег знакомы с биохимией и биофизикой, нормальной анатомией и нормальной физиологией, микробиологией и неклинической фармакологией. 
Во-вторых, среди преподавателей пока сохраняются энтузиасты, которые, не смотря ни на что, каленным железом прививают студентам основные медицинские принципы, без которых существование врача невозможно. 
На этом позитив заканчивается и начинаются проблемы. 
Фундамент этих проблем заложен ещё в средней школе. Для врача огромное значение имеет кругозор и способность к сопоставлению фактов, а за последние годы, а скорее десятилетия, совершенно катастрофически снизился уровень среднего образования, особенно в категории "общие знания", чему немало поспособствовало введение ЕГЭ. Студенты с каждым годом всё хуже ориентируются в географии и истории, литературе и искусстве. Снижение общеобразовательного уровня отражается на их способности к усвоению новых знаний. 
С другой стороны, те врачи, которые получили образование 20-30 лет назад, в большинстве своём перестали учиться, довольствуясь теми знаниями, которые были необходимы для получения сертификата.

На мой взгляд проблемы современного российского образования можно разделить на несколько основных пунктов:
1. Система медицинского образования в России безнадёжно устарела. Обучение ведётся в лучшем случае по учебникам начала 2000-х годов, которые чаще всего являются переизданиями ещё более ранних учебных пособий. Огромное количество часов тратится на никому не нужные дисциплины, в то время как реально востребованные предметы изучаются по остаточному принципу. Теория превалирует над практикой, что частично обесценивает эту самую теорию, поскольку она не подкрепляется навыками. Врачи клинических отделений, к которым прикреплены студенты старших курсов, воспринимают их в лучшем случае, как бесплатную рабочую силу для измерения АД и написания дневников, а в худшем просто сажают их в холле и просят вести себя потише и не мешать работать. Написание историй болезни чаще всего сводится к распечатыванию из интернета с исправлением фамилии пациента.
2. Низкая мотивация профессорско-преподавательского состава приводит удивительным образовательным перекосам, когда студенты настолько привыкают к безразличным к педагогическому процессу преподавателям, что встречая энтузиастов, качественно выполняющих свою работу, неспособны адекватно воспринимать информацию и соответствовать предъявляемым требованиям, что, в свою очередь, приводит к выгоранию последних качественных преподавателей. Большинство преподавателей никогда не повышают свою квалификацию. Низкая оплата труда вынуждает их в первую очередь думать о повышении собственного благосостояния и лишь во вторую, а может и третью о каких-то там студентах, которых надо чему-то там учить.
3. Противопоставление клинического мышления и клинического опыта "доказательной медицине" - это чисто российская фишка. Только в России и некоторых странах СНГ "доказательная медицина" - это одна из дисциплин изучаемая в рамках предмета "Социальная медицина", а не основополагающий подход к медицинской науке и практике. Непринятие, а в некоторых случаях прямое отрицание "доказательной медицины" приводит российское медицинское образование к совершенно ужасающим последствиям. У нас в основе медицинской науки и практики лежат "научные школы"! Вы можете себе представить Кливлендскую терапевтическую школу или Бостонскую эндокринологическую школу? Я нет. А вот Московскую или Казанскую - сколько угодно. Я даже могу представить школы 1 и 2 меда. Ещё интересней, что, например, подходы к диагностике и лечению некоторых болезней на двух кафедрах терапии одного ВУЗа могут существенно различаются. Такой подход приводит к невозможности стандартизации медицинской помощи, а также сильно усложняет процесс создания единых клинических рекомендаций, что в свою очередь делает невозможным создание единого образовательного стандарта для врачей.
4. Будущих врачей практически не учат современной медицинской статистике. Для большинства врачей, такие понятия как корреляция, вероятность, вариабельность, рандомизация, достоверность - пустой звук. Я уж не говорю о стратификации и коэффициентах риска. В итоге способность к критической оценке научно-медицинских материалов, как отечественных, так и зарубежных практически отсутствует, что позволяет не очень чистоплотным фармкомпаниям и псевдоученым манипулировать мнением врачей в своих корыстных интересах.
5. Только 10-12% врачей владеют английским языком на уровне, достаточном для чтения и, главное, понимания современной научно-медицинской литературы. К сожалению, 99% научно-медицинской литературы пишется на английском языке. На русский переводится в лучшем случае 2-3% в виде устаревших на 3-5 лет клинических рекомендаций и единичных крупных международных исследований, что в совокупности с низким знанием статистики делает современные и регулярно обновляемые медицинские данные практически недоступными для врачей.
6. Совершенно неприемлемый уровень контроля знаний на всех этапах. Я реально плохо себе представляю, что нужно сделать, чтобы вылететь из медицинского вуза, если посещать 70% занятий и не кидаться стульями в преподавателей. 3-4 пересдачи по каждому предмету; "натягивание" троек даже самым тупым; тесты, которые не меняются годами с ответами, которые выложены в интернете. Все это заранее обесценивает любые изменения, которые потенциально возможны в самой программе обучения.
7. Невероятно низкий уровень научной и практической значимости медицинских диссертаций. Только ленивый в последние годы не писал о фальшивых диссертациях, но тут дело не в этом. Медицинские диссертации чаще всего вполне настоящие, а вот кому и зачем они нужны, особенно в таком количестве совершенно непонятно. 99% современных медицинских диссертаций в нашей стране - это переливание из пустого в порожнее. Они пишутся исключительно ради научной степени и личных амбиций, а не ради передовых открытий и развития науки и практики.
8. Медицинская этика и деонтология изучаются по остаточному принципу, если изучаются вообще. Никто не учит будущих врачей общаться с пациентами. Нет специализированных семинаров и экзаменов с привлечением актеров, как это делается зарубежом. Никто не обьясняет основных принципов общения с родственниками пациентов и взаимодействия с коллегами. В итоге хамство и равнодушие медработников, которые искренне не понимают, почему они должны тратить свое драгоценное время на общение с пациентами или, например, пускать каких-то лишних "людишек" в реанимацию к родственникам. Отдельной проблемой становится очернение коллег в глазах пациентов при ложной уверенности в собственной непогрешимости.
9. И наконец про реформу постдипломного медицинского образования, которая сейчас активно проводится. То, что сертификацию с циклами усовершенствования раз в пять лет необходимо менять, сомнений не вызывает, посколько практически все эти циклы - полная фикция и никакую квалификацию не повышают. В лучшем случае позволяют вспомнить некоторые теоретические аспекты по специальности. То, что необходимо вводить непрерывное профессиональное образование врачей - тоже очевидно. Современные медицинские знания обновляются, зачастую, 3 раза в неделю, а не раз в пять лет. Однако заниматься постдипломным образованием, не разобравшись со средним и высшим образованием - это как минимум странно... Реформу, как у нас часто бывает, начали с конца. По факту, это попытка пересадить врачей с велосипедов на космические корабли, при этом, не дав им даже бумажек с инструкцией. Так называемая аккредитация, которая призвана заменить сертификацию - это многоступенчатый экзамен с несколькими огромными недостатками. Во-первых, отсутствие единых понятных и обоснованных стандартов не позволяет создать нормальные тесты и задачи. Во-вторых, врачи, которые закончили вузы 25-30 лет назад, в большинстве своем, плохо представляют себе современные медицинские тенденции, а соответственно изначально поставлены в неравные условия. Таким образом получается нехилый парадокс: если проводить экзамен по-серьезному, то страна останется без врачей, а если проводить его, как обычно, то есть, закрывая глаза на "косяки" и "натягивая" тройки, то непонятно, зачем было огород городить?
Вот такое получилось "кратенькое" описание проблем российского медицинского образования. Совершенно очевидно, что тыкать в проблемы и критиковать гораздо проще, чем предложить решение этих проблем, но простых решений здесь нет.
Для изменения ситуации необходима, во-первых, политическая воля, во вторых, мощнейшая экономическая поддержка, а, в-третьих, необходимо время, лет этак 20-25, на то чтобы изменить подходы и концепции, однако столь длительные проекты в России всегда реализовывались с огромным трудом, если реализовывались вообще...
С чего начать? Я бы начал с качественной реформы среднего образования и запрета на поступление в медицинские вузы абитуриентам со знанием английского языка ниже уровня upper intermediate.
Во избежание обвинений в необъективности, сразу скажу, что знаю множество прекрасно образованных и невероятно квалифицированных российских врачей. Многие из них ничуть не уступают, а, зачастую, и превосходят зарубежных коллег по уровню знаний и умений. Интересно, что практически все эти врачи самоучки, в хорошем смысле этого слова, которые достигли всего не благодаря, а вопреки. К сожалению, таких врачей десятки, ну может сотни, а нужны сотни тысяч.